Aanmeldings- c.q. machtigingsformulier lidmaatschap MC Mozamo

Het lidmaatschap bedraagt voor een hoofdlid € 30,- en voor een gezinslid € 15.- per jaar.

Ondergetekende wenst te worden van MC Mozamo
 
Voorletters
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geboorte datum
E-Mail
Incasso machtiging betaling contributie:
(bank/gironummer invullen)



Bij een doorlopend lidmaatschap blijft de betalingsverplichting bestaan.

NB: Mocht ik het niet eens zijn met een incasso dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving -zonder opgaaf van reden- bij mijn (Post)bank terug te vorderen.